炎症以血管扩张、充血、组织水肿、白细胞渗出和炎症因子释放为组织学表现，临床上则表现为红、肿、热、痛和功能障碍。牙髓作为一种疏松结缔组织，发生炎症时与其他软组织的炎症过程有着组织学上的共性，但因牙髓所处的解剖结构特殊（图1），被包绕在一个四壁坚硬的“房子”里，血管和神经仅从狭窄的根尖孔进出，且血管为终末分支，缺少侧支循环。所以，一旦牙髓发生炎症，虽然其组织学的表现没有特殊性，但临床表现却另有特点：牙体硬组织表现不出红、肿和热，患牙的症状只有“痛”。自发痛、阵发痛、放散痛和冷热痛均是急性牙髓炎的典型的症状。此外，牙髓炎患牙的疼痛具有牵涉性，患者常指认不清病源牙，给医师的临床诊断工作带来较大挑战。

牙髓炎的临床诊断：诊断“三部曲”

牙髓炎临床诊断的经典方法为“三部曲”：一，鉴别疼痛来源，获取初步印象；第二，排查病因，寻找可疑患牙；第三，进行牙髓诊断试验，定位患牙。应用“三部曲”可对大多数牙髓炎患牙做出明确诊断，但牙髓炎，尤其是急性牙髓炎的疼痛来源和患牙定位往往不明确，给临床诊断工作带来一定困难。因此，牙髓炎诊断的关键也是明确疼痛来源和进行患牙定位。

一步 鉴别疼痛来源：

牙齿疼痛来源可分为牙源性和系统源性两种。临床医师可以通过详细询问“疼痛”的信息来进行初步判断，这些信息包括：疼痛的部位（定位或放散），疼痛的性质（锐痛、钝痛、隐痛、跳痛、烧灼痛、肿痛），疼痛的严重程度（轻、中、重），疼痛的时间以及诱发、加重或缓解疼痛的因素等。通过问诊得到的初步印象可以指导临床医师有针对性地查找病因及患牙。

第二步 查找病因：

牙髓炎的病因查找应从常见引发牙髓炎的疾病入手，先，应排查龋齿，要注意检查隐蔽牙面有无近髓或及髓深洞，如果痛侧有多个龋齿，离髓腔近或者有叩痛的牙齿为可疑；其次，应注意检查非龋硬组织疾患和有深牙周袋的患牙；再者，要注意既往或现行是否有过牙科治疗（拔牙、修复、正畸等）的患牙；后，要特别注意患者所指认牙的对颌有无可疑患牙。

第三步 牙髓诊断试验：

牙髓诊断试验包括温度试验（冷测、热测）和电试验。通过比较可疑牙与正常对照牙对牙髓诊断试验的反应异同来判断患牙的牙髓状态。牙髓发生炎症或坏死的牙齿多呈异常反应。

正常牙髓对温度的耐受范围在10~60℃之间，目前临床上提供的冷测刺激源有三用枪喷水或吹气、冰棒、化学制冷剂，热刺激源有热牙胶、滴加热水或干橡皮轮打磨（图2）。测试时，提供的温度越远离牙髓耐受的区域，获得的结果越明确，也就越利于诊断。

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